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疫情防疫登记表

发布时间:2020-02-20 16:16:32 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷!

本次调查研究,我们希望得到您的支持与帮助,十分感谢!

Q1. 请问您的性别(单选,必答)

  • 男性

  • 女性

Q2. 您的手机号码

必填


Q3. 您的年龄(单选,必答)

  • 20岁及以下

  • 21-30岁

  • 31-40岁

  • 41-50岁

  • 51及以上


Q4. 所在部门

必填


Q5. 您的当前所在地

必填


Q6. 过去两周,您是否有以下情况(单选,必答)

  • 接触过来自湖北的人士或亲友

  • 接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友

  • 自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

  • 以上情况均无

Q7. 近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?

必填

谢谢您的支持,我们本次的问卷已经全部完成。祝您工作顺利,生活愉快!

客服电话

010-5751-0088