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员工预防新型冠状病毒人员排查表

发布时间:2020-02-19 17:37:22 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

您好,为良好的预防员工复工期间新型冠状病毒感染,我们特制作了这份疫情上报登记表。请认真填写。

Q1. 姓名

必填

Q2. 人员类别(单选,必答)

  • 企业员工

  • 外协人员

Q3. 本人和共同生活人员14日内是否到过湖北。(单选,必答)

Q4. 本人及共同生活人员14天日内是否密切接触近期有湖北旅居史者(指14日内来自湖北和去过湖北的人员)或本次疫情确诊患者。(单选,必答)

Q5. 本人是否有发热、乏力、干咳等症状。(单选,必答)

  • 完全没有

Q6. 本人及共同生活人员目前是否被要求隔离?(单选,必答)

Q7. 共同生活人员(含共同生活的亲属和保姆等人员)是否有发热、乏力、干咳等症状。(单选,必答)

  • 完全没有

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