Q1. 您的家庭居住地是？（单选题）
Q2. 您的职业是？（单选题）
Q3. 您的职位：（单选题）
Q4. 班级（填空题）
Q5. 上午体温是否正常（单选题）
正常
异常
Q6. 下午体温是否正常（单选题）
正常
异常
Q7. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q8. 有无其他不适（单选题）
有
无
Q9. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？（单选题）
有
无
Q10. 第7题若有，请告知对方的详细地址，时间（填空题）
Q11. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者（单选题）
有
无
Q12. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况（填空题）
Q13. 发生时间（填空题）
Q14. 是否与确诊病例接触（单选题）
是
否
Q15. 接触的时间（填空题）
