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社区防疫信息登记表

发布时间:2020-02-17 18:42:08 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

各位居民好,我们的社区服务中心。为了便于疫情期间进行良好的防疫工作,我们制作了这份防疫调查问卷。希望大家配合我们填写。谢谢!

Q1. 您的姓名

必填

Q2. 您的年龄是?(单选,必答)

  • 30岁以下

  • 30-39岁

  • 40-49岁

  • 50-59岁

  • 60-69岁

  • 70岁以上

Q3. 您的性别:(单选,必答)

  • 男性

  • 女性

Q4. 联系方式(手机号)

必填

Q5. 身份证号码

必填

Q6. 户籍地址

必填

Q7. 您目前的住址

必填

Q8. 单位名称

必填

Q9. 单位地址

必填

Q10. 是否有私家车(单选,必答)

Q11. 居住地房屋性质(单选,必答)

  • 自购房

  • 出租房

Q12. 2020年1月份至今是否离沪(单选,必答)

Q13. 希望您对我们的服务提出改善建议。(请您具体说明)

必填

客服电话

010-5751-0088