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关于住院病人疫情情况在线问卷

发布时间:2020-02-14 12:13:59 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

为进一步做好新型冠状病毒肺炎疫情防控和排查工作,切实更好保障住院患者生命安全和身体健康。现按照上级有关部门决定,请每位住院病人或家属尽快填写疫情调查表,真实反馈近期身体情况。因疫情防控期间,具有瞒报、不配合填写的或将追究相关责任。

Q1. 你的姓名?

必填

Q2. 你的性别?

必填

Q3. 你的年龄?

必填

Q4. 你的联系方式?

必填

Q5. 你的籍贯?

必填

Q6. 14天内是否去过武汉?(单选,必答)

Q7. 14天内是否去过湖北其他地区?(单选,必答)

Q8. 14天内是否由武汉返浙?(单选,必答)

Q9. 14天内是否由湖北地区返浙?(单选,必答)

Q10. 14天内是否与来自武汉的人有密切接触?(单选,必答)

Q11. 14天内是否与来自湖北其他地区的人有密切接触?(单选,必答)

Q12. 14天内是否与确诊病人有过直接或间接接触?(单选,必答)

Q13. 1月14-23号本人或亲属等密切接触的人员是否去过银泰购物?(单选,必答)

Q14. 近期有无发热、乏力、咳嗽等症状?

必填

Q15. 近期家属是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等不适症状?

必填

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