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疫情防控工作统计表20200211

发布时间:2020-02-14 10:50:52 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

您好,感谢您能抽出宝贵的时间来填写本份疫情防控登记表

Q1. 目前是否在湖北地区?(单选,必答)

Q2. 近14天内是否到过武汉地区?(包括经停、到访。)(单选,必答)

  • 从湖北直接出发

  • 途径湖北(所乘坐的交通工具只是经过,但不停留)

  • 在湖北中转(所乘坐的交通工具需要在湖北车站内进行短暂中转)

  • 停留湖北(所乘坐的交通工具在湖北停留4小时及以上)

  • 以上情况均无

Q3. 您的性别是?(单选,必答)

Q4. 您的年龄在(单选,必答)

  • 20岁以下

  • 20岁到30岁

  • 30岁到50岁

  • 50岁以上

Q5. 目前健康状况

必填

Q6. 联系方式

必填

客服电话

010-5751-0088