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新型冠状病毒疫情上报调查表

发布时间:2020-02-07 14:03:36 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

您好,为了良好的控制新型冠状病毒疫情,我们特制作了这份新型冠状病毒调查表模板,请您根据实际情况进行填写。谢谢!

Q1. 上报者姓名

必填


Q2. 上报者联系方式

必填,请填写手机


Q3. 疑似患者症状描述

必填


Q4. 疑似患者所在区域

点击获取地理位置


Q5. 请填写您家人的联系方式

必填,请填写手机

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