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关于“退烧药”购买实名登记表

发布时间:2020-02-07 13:46:11 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

为全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,进一步扩大疫情排摸覆盖面,根据上级部门通知要求,即日起建立零售药店“退烧药”销售情况上报制度,请你如实登记以下信息。感谢您的支持与配合!

一、药品信息

Q1. 药品名称

必填

Q2. 药品商品码

必填

Q3. 支持微信扫码输入

必填


二、购药人信息

Q4. 姓名

必填

Q5. 请问您的性别是?(单选,必答)

  • 男士

  • 女士

Q6. 您的年龄?(单选,必答)

  • 小于18岁

  • 18~30岁

  • 30~50岁

  • 大于50岁

Q7. 身份证号

必填

Q8. 住址

必填

Q9. 详细地址

必填

Q10. 联系方式

必填

Q11. 有无武汉接触史(单选,必答)

Q12. 有无新型肺炎密切接触史

必填

Q13. 购药类型

必填

Q14. 发热人员

必填

Q15. 为他人代购

必填

Q16. 备药

必填

Q17. 其他

必填

Q18. 购药时体温

必填

Q19. 请填写您的联系方式

客服电话

010-5751-7583