Q1. 您的职位：（单选题）
Q2. 您的家庭背景情况是？（单选题）
Q3. 填写日期（填空题）
Q4. 幼儿姓名（填空题）
Q5. 所在班级（填空题）
Q6. 今日体温是否正常（单选题）
是
否（请简单描述）
Q7. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等其他症状?（单选题）
是（请简单描述）
否
Q8. 到过湖北省（或境外）有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？（单选题）
是（请简单描述）
否
Q9. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？（单选题）
有（请简单描述）
否
Q10. 曾接触过来自湖北省（或境外）有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？（单选题）
是（请简单描述）
否
Q11. 家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状（单选题）
有（请简单描述）
否
Q12. 填写人签名（填空题）
Q13. 填写人手机号码（填空题）
Q14. 您的地理位置:（填空题）
Q15. 请您留下您的联系电话（填空题）
