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对于莲花南校学生个人健康信息采集表情况的问卷

发布时间:2020-10-24 17:18:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
这是我们调研同学设计的一份很不错的调查问卷了。现在有了这份问卷,可以很方便的收集您的反馈信息,以便我们整理数据,也收集更多高质量的反馈,可以进行数据分析,那接下来就麻烦您帮我们填写咯。

Q1. 性别(单选题)

    Q2. 您的姓名:(填空题)

      Q3. 学校(格式:XX学校XX校区):(填空题)

        Q4. 班级(单选题)

        • 1班

        • 2班

        • 3班

        • 4班

        • 5班

        • 6班

        • 7班

        • 8班

        • 9班

        • 10班

        • 11班

        • 12班

        • 13班

        • 14班

        • 15班

        • 16班

        • 17班

        • 18班

        • 19班

        • 20班

        • 21班

        • 22班

        • 23班

        • 24班

        Q5. 学号(填空题)

          Q6. 身份证号:(填空题)

            Q7. 户籍地址(格式:广东省深圳市福田区福田街道福田社区XX小区X栋XXX号)(填空题)

              Q8. 现住址(格式:广东省深圳市福田区福田街道福田社区XX小区X栋XXX号)(填空题)

                Q9. 父亲姓名(填空题)

                  Q10. 母亲姓名(填空题)

                    Q11. 药物过敏史:(单选题)

                    • 青霉素

                    • 磺胺

                    • 链霉素

                    • 其他

                    Q12. 暴露史:(单选题)

                    • 化学品

                    • 毒物

                    • 射线

                    Q13. 疾病既往史(包括结核病、肝炎、其他法定传染病等,格式:XXX,确诊时间:XXXX年XX 月)(单选题)

                    Q14. 手术既往史(格式:XXXX手术,手术时间XXXX年XX月)(单选题)

                    Q15. 外伤既往史(格式:XXXX受伤,时间XXXX年XX月)(单选题)

                    Q16. 输血既往史(格式:时间XXXX年X月)(单选题)

                    Q17. 家族史(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、脑卒中、重性精神疾病、结核病、肝炎、先天畸形等)/父亲(单选题)

                    Q18. 家族史/母亲(单选题)

                    Q19. 家族史/兄弟姐妹(单选题)

                    Q20. 遗传病史(单选题)

                    Q21. 残疾情况(包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾等)(单选题)

                    Q22. 请填写您的联系方式(填空题)

                      Q23. 请留下您的联系方式(填空题)

                        Q24. 请留下您的联系方式(填空题)

                          谢谢您的合作,祝您生活愉快,锦鲤本鲤,一夜暴富,走向人生巅峰!

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