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对于10. 8轮岗人员疫情防控情况摸排状况问卷

发布时间:2020-10-17 17:15:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
这份问卷对我们很重要,请您按照您的真实情况填写。

Q1. 性别(单选题)

    Q2. 您所在的职位是:(单选题)

      Q3. 请选择填写日期:(填空题)

        Q4. 科室(监区):(填空题)

          Q5. 人员类别(单选题)

          • 民警

          • 工勤

          • 职工

          • 学士后

          Q6. 轮岗地点:(单选题)

          • 指挥中心

          • 办公楼

          • 内三科

          • 已阶段性完成以上地点轮岗或狱内封闭值班任务,在家待命

          • 其他

          Q7. 最近一次核酸检测时间:(填空题)

            Q8. 核酸检测结果是否为阴性?(单选题)

            Q9. 返岗前是否已填报行动轨迹?(单选题)

            Q10. 本人今日体温:(填空题)

              Q11. 本人及家庭成员身体是否有异常?是否有发热、咳嗽、乏力呼吸困难等症状?(单选题)

              • 是(请具体描述)

              Q12. 本人及家庭成员当日有无到湖北等重点疫区或接触过重点疫区人员?有无接触过疑似、确诊人员?居住社区有无疑似、确诊病例?(单选题)

              • 有(请具体描述)

              Q13. 本人及家庭成员是否接触过境外返济人员?境外亲属近期是否有回国计划?(单选题)

              • 是(请具体描述)

              Q14. 本人及家庭成员自9月19日以来是否有青岛旅居史或接触过北京旅居者?(单选题)

              • 是(请具体描述接触人员、接触时间、活动轨迹、乘坐车次)

              Q15. 本人今日是否乘坐过公共交通工具?是否接待访客或与家庭成员以外的人有过接触?(单选题)

              • 是(请具体描述)

              Q16. 今日有无到访除家和单位以外的地点:(单选题)

              • 有(请具体填写到访地点)

              Q17. 今日是否有违反承诺书所承诺内容的情形:(单选题)

              • 是(请具体描述)

              Q18. 请您留下您的联系方式(填空题)

                对于你所提供的信息,我们表示诚挚的感谢!

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