疫情专题
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基于2020.9.20协和学院信技系教职工新冠肺炎疫情防控信息排查日报表调查表

发布时间:2020-09-21 16:07:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
给大家分享我们刚制作的小调查问卷,这份问卷中的题目,是我们精心设计出来的。问卷设计思路出发,具体细分不同类型的题型,为大家填写提供更多方便。

Q1. 您的家居住地是?(单选题)

    Q2. 请问您目前的婚姻状况?(单选题)

      Q3. 您在职的职位是:(单选题)

        Q4. 您的姓名:(填空题)

          Q5. 7月27日之后是否做过核酸检测(单选题)

          Q6. 今日(含周末)是否在校(单选题)

          Q7. 是否校编人员(单选题)

          Q8. 身体健康状况(单选题)

          • 健康

          • 有不适症状

          Q9. 八闽健康码是否为绿码?(多选题)

          Q10. 目前症状(多选题)

          • 发烧

          • 感冒

          • 咳嗽

          • 乏力

          • 其他

          Q11. 症状描述(填空题)

            Q12. 今日体温(°C)(填空题)

              Q13. 近14天是否参加聚集性活动,其中有人发病(单选题)

              Q14. 近14天是否接触过来自疫情重点地区及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;(单选题)

              Q15. 具体情况(填空题)

                Q16. 近14天是否有病例报告社区的旅行史或者居住史(单选题)

                Q17. 具体社区名称(填空题)

                  Q18. 目前所在地:(填空题)

                    Q19. 具体情况(填空题)

                      Q20. 近14天是否赴疫情重点地区及周边地区(单选题)

                      Q21. 具体情况(填空题)

                        Q22. 近14天是否接触过疑似或确诊的新冠肺炎患者(单选题)

                        Q23. 具体情况(填空题)

                          Q24. 今日是否有以下五种情况(多选题)

                          • 1.赴疫情重点地区及周边地区;

                          • 2.有其他病例报告社区的旅行史或者居住史;

                          • 3.与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有过接触;

                          • 4.接触过来自疫情重点地区及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;

                          • 5.参加聚集性活动,其中有人发病。

                          • 6.均无以上情况

                          Q25. 具体情况(填空题)

                            Q26. 今日是否有以下情况(多选题)

                            • 1.家属身体状况有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状

                            • 2.家属有新冠肺炎疑似病例情况

                            • 3.家属有新冠肺炎确诊病例情况

                            • 4.家属有新冠肺炎死亡情况

                            • 5.本人有新冠肺炎确诊病例情况

                            • 6.本人有新冠肺炎疑似情况

                            • 7.本人处医学隔离期

                            • 8.家属处医学隔离期

                            • 9.均无以上情况

                            Q27. 本人处医学隔离说明(填空题)

                              Q28. 家属处医学隔离说明(填空题)

                                Q29. 具体情况(填空题)

                                  Q30. 近期是否要从省外或境外返闽(单选题)

                                  Q31. 预计抵榕日期:(填空题)

                                    Q32. 从何地入闽:(填空题)

                                      Q33. 是否往来湖北、温州(单选题)

                                      Q34. 今日是否从福州居住地外地区,包含省内省外本市区外的县市返回(单选题)

                                      Q35. 从何地返榕:(填空题)

                                        Q36. 返榕具体地址(填空题)

                                          谢谢您的支持,我们本次的问卷已经全部完成。祝您工作顺利,生活愉快!

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