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对于同住人员境外及湖北地区返回问卷调查表

发布时间:2020-04-21 10:23:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

您好,为了更好地做好疫情防控工作,需要您仔细填写此问卷。
为了更好的完成任务,进行本次问卷调查。您的意见对我们非常重要,谢谢您的配合。

Q1. 您的家庭居住地是?(单选题)

    Q2. 您的年级?(单选题)

      Q3. 您目前的工作年限(单选题)

        Q4. 您的姓名:(填空题)

          Q5. 计划返回日期:(填空题)

            Q6. 是否有同住人员?(单选题)

            Q7. 近14天内同住人员是否从境外及港澳台地区返回?(单选题)

            • 否(近期计划返回)

            • 否(无返回计划)

            Q8. 从境外返回日期:(填空题)

              Q9. 您的手机号:(填空题)

                Q10. 近14天内同住人员是否从湖北地区返回?(单选题)

                • 否(近期计划返回)

                • 否(无返回计划)

                Q11. 从湖北地区返回日期:(填空题)

                  Q12. 计划返回日期:(填空题)

                    Q13. 近14天内本人或同住人员是否接触过境外返回人员及湖北地区返回人员?(单选题)

                    Q14. 请您确认问卷中您填写的各项信息均为真实信息,若有不实信息,您可能会承担法律责任。(单选题)

                    • 本人承诺填写信息均为真实信息

                    对于你所提供的信息,我们表示诚挚的感谢!

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