Q1. 您家庭居住地是？（单选题）
Q2. 您的生源地？（单选题）
Q3. 您(被调查者)的性别:（单选题）
Q4. 填报日期(多项填空题*必答)（填空题）
Q5. 您的姓名(填空题*必答)（填空题）
Q6. 您当天的体温(单选题*必答)（单选题）
低于36.2℃（含36.2℃）
36.3℃
36.4℃
36.5℃
36.6℃
36.7℃
36.8℃
36.9℃
37.0℃
37.1℃
37.2℃
高于37.3℃（含37.3℃）
Q7. 您在寒假期间是否有外出旅游？（离开肇庆市，包括端州、鼎湖、高要、四会、德庆、广宁、封开、怀集、高新区）(单选题*必答)（若答案为“是”，则需继续回答第13-14题；若“否”，则回答第15题）（单选题）
是
否
Q8. 您在寒假期间的外出时间（时间填写格式：YYYY-MM-DD，如：2020-1-1）(有外出的请回答)（多项填空题）
出发时间：
返肇时间:
Q9. 您在寒假期间外出旅游地(有外出的请回答)（填空题）
Q10. 您的身体健康状况（可选1个及多个答案）(多选题*必答)（多选题）
无不良症状
有感冒样症状：乏力、头痛、发烧等
喘憋、呼吸急促
恶心、呕吐、腹泻
咳嗽或胸闷
Q11. 您和家人有无与新冠肺炎确诊接触情况(单选题*必答)（单选题）
有，已向有关部门报备
有，但未向有关部门报备
无
Q12. 您和家人有无与新冠肺炎疑似病例接触情况(单选题*必答)（若答案为“有，已向有关部门报备”或“有，但未向有关部门报备”，则需回答第18题，若为“无”，则直接回答第19题）（单选题）
有，已向有关部门报备
有，但未向有关部门报备
无
Q13. 您和家人在寒假期间是否有接触“两史”人员（“两史”人员指疫情重点地区旅行史、暴露史或与重点疫情地区人员接触史）(单选题*必答)（若答案为“是”，则需继续回答第20题；若“否”，则结束答题）（单选题）
是
否
