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(补填)柳中医6月24日职工重点信息状况的网络问卷

发布时间:2020-07-17 14:40:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

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Q1. 您的年龄?(单选题)

    Q2. 您的性别?(单选题)

      Q3. 您的家庭月收入为?(单选题)

        Q4. 基本信息(多项填空题)

        • 您的姓名:

        • 联系电话:

        Q5. 是否出现以下症状?(多选题)

        • 发烧(体温≥37.3°C)

        • 乏力

        • 干咳

        • 腹泻

        • 结膜炎

        • 呼吸困难

        • 流涕

        • 咽痛

        Q6. 是否已就医?(健康异常者填写)(单选题)

        Q7. 在14天内有武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告的社区,或境外旅行史或居住史(单选题)

        Q8. 在14天内有密切接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例(单选题)

        Q9. 您今日是否密切接触过在14天内来自武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告的社区,或境外的人员(单选题)

        Q10. 具体情况(多项填空题)

        • 您今日密切接触14天内来自武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告的社区,或境外的人员姓名及与您的关系:

        • 接触者从何地来柳返柳、具体接触方式、防护情况:

        • 接触者来柳日期、交通工具、车次信息:

        Q11. 您家庭成员(同住)今日是否密切接触过14天内来自武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告的社区,或境外的人员(单选题)

        Q12. 具体情况(多项填空题)

        • 您今日密切接触14天内来自武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告的社区,或境外的人员姓名及与您的关系:

        • 接触者从何地来柳返柳、具体接触方式、防护情况:

        • 接触者来柳日期、交通工具、车次信息:

        Q13. 当天家庭成员(同住)是否健康(单选题)

        Q14. 家庭成员身体不适成员的人数、症状体征、14天内是否密切接触湖北等重点疫区返柳人员及疑似或确诊新冠肺炎病例等(多项填空题)

        • 身体不适成员的人数:

        • 症状体征:

        • 14天内是否密切接触湖北等重点疫区返柳人员及疑似或确诊新冠肺炎病例:

        • 是否已就医:

        • 其它:

        Q15. 您今日行程安排?(单选题)

        • 今日离柳

        • 今日外地(不包括五县)返柳

        Q16. 前往何地或从何地返柳?(填空题)

          Q17. 具体情况:(多项填空题)

          • 离柳或返柳交通工具(已购票人员填写车次信息):

          • 沿途是否停留:

          • 出门、路上是否已做好防护措施:

          • 是否已在龙城市民云app登记返柳信息?(登记程序:登录龙城市民云app→龙云e报→个人申报)(返柳人员填写):

          Q18. 您今日是否参加聚集性活动:(单选题)

          Q19. 当天家庭成员(同住)是否为外地(不包括五县)返柳?(单选题)

          Q20. 家庭成员何地返柳?:(填空题)

            Q21. 目前状态:(单选题)

            • 工作状态

            • 居家隔离

            • 外派医联体、下乡扶贫

            • 在市外

            • 产假

            • 其它

            Q22. 其它要补充的信息:(填空题)

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