Q1. 您的受教育程度？（单选题）
Q2. 幼儿姓名：（填空题）
Q3. 幼儿户籍所在地:（填空题）
Q4. 监护人联系号码：（填空题）
Q5. 现在是否在温州？（单选题）
不是 现在地址
在温 在温住址
Q6. 根据上级有关通知，幼儿园开学时间将延至3月1日之后，由于疫情严峻，在此建议3月1日之前不要返温。（如有返温提前14天私信老师，并填写返学人员健康登记表）（单选题）
不返温
返温
Q7. 体温是否正常（单选题）
正常
异常（请说明情况）
Q8. 有无咳嗽？（单选题）
有
无
Q9. 有无其他不适？（单选题）
无
有（请说明情况）
Q10. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？（单选题）
无
有（请填写详细地址及时间）
Q11. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者？（单选题）
无
有（请填写患者姓名与申报人关系，及诊治情况）
Q12. 您的年龄是（填空题）
Q13. 我们期待您提出您的意见与建议（填空题）
