Q1. 您(被调查者)的性别:（单选题）
Q2. 您的职业？（单选题）
Q3. 您的月可支配收入？（单选题）
Q4. 您的家庭住址：（填空题）
Q5. 您所在单位（公司）/所在学校的地址：（填空题）
Q6. 您所在单位（公司）/学校的人数：（填空题）
Q7. 与您同办公室/同车间/同班等小单元空间的人数：（填空题）
Q8. 与您同宿舍/同住的人数：（填空题）
Q9. 您首次出现身体不适的日期（发病日期）：（填空题）
Q10. 您目前已感觉到的不适（症状，多选）：（多选题）
发热
干咳
乏力
嗅（味）觉减退
鼻塞
流涕
咽痛
结膜炎
肌痛
腹泻
其它
Q11. 您首次抗原/核酸阳性的日期（初筛采样日期）：（填空题）
Q12. 您就诊的医院（报告地）：（填空题）
Q13. 您的疫苗接种情况：（单选题）
无接种新冠疫苗
已接种一针
已接种两针
已接种第一剂次加强免疫
已接种第二剂次加强免疫
