Q1. 您的月经济收入？（单选题）
Q2. 您的生源地？（单选题）
Q3. 家庭具体住址（填空题）
Q4. 你是否收到班主任在班级群（或家长群）转发的廉江市教育局《寒假安全作业》？（单选题）
是
否
Q5. 你是否已和家长共同完成廉江市教育局下发的《寒假安全作业》？（单选题）
是
否
Q6. 你家里的热水器类型是？（单选题）
燃气热水器
电热型热水器（包括电热水器、太阳能热水器、空气能热水器）
烧柴
Q7. 你家里的燃气热水器安装位置？（单选题）
浴室内
浴室外通风处
Q8. 你家里浴室内的燃气热水器是否安装有排气管直接排出室外？（单选题）
是
否（请你务必尽快安装排气管 ，消除安全隐患）
Q9. 你家里的浴室是否能保证足够的通风？（单选题）
是
否（请你务必尽快安装排气扇 ，消除安全隐患）
Q10. 你家里的热水器燃气气管道接头，气阀门是否有漏气现象？安全附件胶管是否定期检查，并在有效期内？（单选题）
是
否（请你务必尽快更换全新的配件 ，消除安全隐患）
Q11. 请您留下您的联系方式（填空题）
