Q1. 您家庭月收入是?(单选题)
Q2. 请问您的居住地区是?(单选题)
Q3. 村名(填空题)
Q4. 组别(填空题)
Q5. 回避户名单(例如:1.污生三组某某收入不达标、房子破旧,卫生差等(在名字后面简要说明))(填空题)
Q6. 帮扶干部姓名(填空题)
Q7. 3+1保障排查(有问题则写出具体情况,没有则天“无”)(填空题)
Q8. 室内外卫生情况,有则写具体情况,没有则填“无”(填空题)
Q9. 备注说明(填空题)
Q10. 希望您对我们的服务提出改善建议。(请您具体说明)(填空题)