Q1. 您的家庭居住地是？（单选题）
Q2. 您现在的年纪是（单选题）
Q3. 组别（填空题）
Q4. 身份证号（填空题）
Q5. 姓名（填空题）
Q6. 现居住地址（北仑区XX街道XX小区/村XX幢/号XX室、集中隔离人员填写北仑的地址）（填空题）
Q7. 是否去过疫情风险地区（公布的涉疫地点）（单选题）
是
否
Q8. 去过的涉疫地方（参照确诊病例的行程轨迹，不许写无）（填空题）
Q9. 7天内有无宁波市外行程轨迹（单选题）
有
无
Q10. 市外行程详细地址（填空题）
Q11. 最后一次核酸时间（填空题）
Q12. 核酸结果是否已出（单选题）
已出
未出
Q13. 隔离详细地址（填空题）
Q14. 隔离开始日期（从到第一个集中隔离的时间开始算）（填空题）
Q15. 结束隔离日期（填空题）
Q16. 现定位（填空题）
Q17. 请您留下您的联系方式（填空题）
