疫情专题
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对于三部疫情防控28日问卷调查表

发布时间:2022-12-07 17:45:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
我们特在此以不记名方式,对您进行这次专项的问卷调查,希望您认真填写!!我们会对您的建议做改进。

Q1. 您的家庭居住地是?(单选题)

    Q2. 您现在的年纪是(单选题)

      Q3. 组别(填空题)

        Q4. 身份证号(填空题)

          Q5. 姓名(填空题)

            Q6. 现居住地址(北仑区XX街道XX小区/村XX幢/号XX室、集中隔离人员填写北仑的地址)(填空题)

              Q7. 是否去过疫情风险地区(公布的涉疫地点)(单选题)

              Q8. 去过的涉疫地方(参照确诊病例的行程轨迹,不许写无)(填空题)

                Q9. 7天内有无宁波市外行程轨迹(单选题)

                Q10. 市外行程详细地址(填空题)

                  Q11. 最后一次核酸时间(填空题)

                    Q12. 核酸结果是否已出(单选题)

                    • 已出

                    • 未出

                    Q13. 隔离详细地址(填空题)

                      Q14. 隔离开始日期(从到第一个集中隔离的时间开始算)(填空题)

                        Q15. 结束隔离日期(填空题)

                          Q16. 现定位(填空题)

                            Q17. 请您留下您的联系方式(填空题)

                              为了开展此次问卷调查,请各位积极踊跃的参与。谢谢大家的支持与捧场!

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