Q1. 请问您的性别是？（单选题）
Q2. 您所居住地点事？（单选题）
Q3. 文化程度（单选题）
Q4. 您的姓名（填空题）
Q5. 您的身份证号码（填空题）
Q6. 您的手机号码（填空题）
Q7. 是否有发热（T≥37℃）、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状（单选题）
有
无
Q8. 是否有中高风险地区或报告本土病例所在县（市、区、旗）旅居史（单选题）
有
无
Q9. 是否有接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者（单选题）
有
无
Q10. 活动前10天是否有境外旅居史（单选题）
是
否
Q11. 活动前7天内是否出过省（单选题）
是
否
Q12. 是否仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者（单选题）
是
否
Q13. 是否完成三针新冠肺炎疫苗接种（单选题）
是
否
Q14. 本人承诺以上情况属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果，并签名：（填空题）
Q15. 请上传抗原检测结果：（多项填空题）
抗原检测结果
抗原检测码
