疫情专题
被引用:140次
本页仅为文字内容,不可回答。

对于新冠肺炎疫情防控健康申报个人承诺书状况的调研问卷

发布时间:2022-12-05 18:06:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

       请您非必要不外出,做好个人防护,规范佩戴N95级别口罩,避免乘坐公共交通工具,持社区发放的路条,按频次“点对点”前往弹窗人员专用采样点(通道)进行核酸检测,及时向社区报告核酸结果.
这份问卷对我们很重要,请您按照您的真实情况填写。

Q1. 请问您的性别是?(单选题)

    Q2. 您所居住地点事?(单选题)

      Q3. 文化程度(单选题)

        Q4. 您的姓名(填空题)

          Q5. 您的身份证号码(填空题)

            Q6. 您的手机号码(填空题)

              Q7. 是否有发热(T≥37℃)、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状(单选题)

              Q8. 是否有中高风险地区或报告本土病例所在县(市、区、旗)旅居史(单选题)

              Q9. 是否有接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者(单选题)

              Q10. 活动前10天是否有境外旅居史(单选题)

              Q11. 活动前7天内是否出过省(单选题)

              Q12. 是否仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者(单选题)

              Q13. 是否完成三针新冠肺炎疫苗接种(单选题)

              Q14. 本人承诺以上情况属实,如隐瞒、虚报、谎报,本人承担一切法律责任和相应后果,并签名:(填空题)

                Q15. 请上传抗原检测结果:(多项填空题)

                • 抗原检测结果

                • 抗原检测码

                调查已完毕,不胜感激!稍候我们会讲答题结果公布到微信群里。

                客服电话

                010-5751-7583