Q1. 性别(单选题)
Q2. 您的工作年限是多久?(单选题)
Q3. 你是大几的学生:(单选题)
Q4. 您的姓名: [填空题] *(填空题)
Q5. 身份 [单选题] *(单选题)
学生
教职工与其他教育相关人员
Q6. 班级 [单选题] *(大一班)(填空题)
Q7. 家人有无出现发热、干咳症状? [单选题] *(单选题)
有
无
Q8. 有无咳嗽 [单选题] *(单选题)
有
无
Q9. 有无其他不适 [单选题](单选题)
有
无
Q10. 体温是否正常 [单选题] *(单选题)
是
否
Q11. 若有,请描述患者的姓名、与您的关系及诊治情况和发生时间;若无请填写“无”。 [填空题] *(填空题)
Q12. 是否与确诊病例有接触? [单选题] *(单选题)
有
无
Q13. 若有,请填写接触时间;若无,请填写“无”。 [填空题] *(填空题)