Q1. 性别（单选题）
Q2. 您的工作年限是多久？（单选题）
Q3. 你是大几的学生：（单选题）
Q4. 您的姓名： [填空题] *（填空题）
Q5. 身份 [单选题] *（单选题）
学生
教职工与其他教育相关人员
Q6. 班级 [单选题] *（大一班）（填空题）
Q7. 家人有无出现发热、干咳症状？ [单选题] *（单选题）
有
无
Q8. 有无咳嗽 [单选题] *（单选题）
有
无
Q9. 有无其他不适 [单选题]（单选题）
有
无
Q10. 体温是否正常 [单选题] *（单选题）
是
否
Q11. 若有，请描述患者的姓名、与您的关系及诊治情况和发生时间；若无请填写“无”。 [填空题] *（填空题）
Q12. 是否与确诊病例有接触？ [单选题] *（单选题）
有
无
Q13. 若有，请填写接触时间；若无，请填写“无”。 [填空题] *（填空题）
