Q1. 您的职位:(单选题)
Q2. 您的年龄(单选题)
Q3. 学生学号:(填空题)
Q4. 学生姓名:(填空题)
Q5. 体温是否正常(单选题)
正常
异常
Q6. 有无咳嗽(单选题)
有
无
Q7. 有无其他不适(单选题)
有(请说明 )
无
Q8. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现发热、干咳或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题)
有
无
Q9. 周围人群中有肺炎患者的,请填写详细地址(填空题)
Q10. 发生时间(填空题)
Q11. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者(单选题)
有
无
Q12. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况(填空题)
Q13. 发生时间(填空题)
Q14. 是否与确诊病例接触(单选题)
是
否
Q15. 接触时间(填空题)
Q16. 您的联系方式(填空题)