Q1. 您的职位：（单选题）
Q2. 您的年龄（单选题）
Q3. 学生学号：（填空题）
Q4. 学生姓名：（填空题）
Q5. 体温是否正常（单选题）
正常
异常
Q6. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q7. 有无其他不适（单选题）
有（请说明 ）
无
Q8. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?（单选题）
有
无
Q9. 周围人群中有肺炎患者的，请填写详细地址（填空题）
Q10. 发生时间（填空题）
Q11. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者（单选题）
有
无
Q12. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况（填空题）
Q13. 发生时间（填空题）
Q14. 是否与确诊病例接触（单选题）
是
否
Q15. 接触时间（填空题）
Q16. 您的联系方式（填空题）
