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关于4月4日五1班学生健康每日报表市场问卷

发布时间:2020-04-08 08:51:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
这份问卷对我们很重要,请您按照您的真实情况填写。

Q1. 您的职位:(单选题)

    Q2. 您的年龄(单选题)

      Q3. 学生学号:(填空题)

        Q4. 学生姓名:(填空题)

          Q5. 体温是否正常(单选题)

          • 正常

          • 异常

          Q6. 有无咳嗽(单选题)

          Q7. 有无其他不适(单选题)

          • 有(请说明 )

          Q8. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现发热、干咳或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题)

          Q9. 周围人群中有肺炎患者的,请填写详细地址(填空题)

            Q10. 发生时间(填空题)

              Q11. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者(单选题)

              Q12. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况(填空题)

                Q13. 发生时间(填空题)

                  Q14. 是否与确诊病例接触(单选题)

                  Q15. 接触时间(填空题)

                    Q16. 您的联系方式(填空题)

                      您好,本问卷已填答结束,再次感谢您的配合!祝您工作顺利,健康快乐!

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