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4日中二班一日双检健康台账在线问卷

发布时间:2022-08-11 09:00:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
您好,这是我们精心设计的一份问卷,我们真诚希望听取您的意见和建议,以便将来给您带来更好的服务!

Q1. 您家庭可支配的月收入?(单选题)

    Q2. 您每月的收入水平?(单选题)

      Q3. 您的家庭住所是?(单选题)

        Q4. 姓名(单选题)

        • 王彤心

        • 高小涵

        • 孙婉瑜

        • 宋冬蕊

        • 郭予馨

        • 李冉彤

        • 席叆

        • 官芊彤

        • 刘俊汐

        • 刘俊雅

        • 姚钰琨

        • 尚以宸

        • 李恩颉

        • 岳鑫

        • 董适玮

        • 魏紫丞

        • 刘子骞

        • 于谨浩

        • 杜昱辰

        • 王昱皓

        • 牟鑫

        • 汪也桐

        • 于忻可

        • 乔诗涵

        • 杨希宸

        • 巴歆悦

        • 徐祯艺

        • 董子诺

        • 袁赟夏

        • 肖思妤

        • 王浩辰

        • 于佳瑞

        • 金恒岩

        • 赵佑一

        • 赵元睿

        • 孙湘晨

        • 耿子睿

        • 姜皓

        • 陈伯达

        • 姜仁孚

        • 李灏轩

        • 任鹏远

        • 朱雅宁

        • 石俐

        Q5. 早上体温是否高于37.3度?(单选题)

        • 是(请填写实际体温)___

        Q6. 晚上体温是否高于37.3度?(单选题)

        • 是(请填写实际体温)___

        Q7. 当前所在地区(单选题)

        • 外出(指离开青岛市)请填写目的地

        • 外地返青()请填写地点

        • 在青岛市

        Q8. 当天是否有胸闷、发热、乏力、干咳等症状?(单选题)

        Q9. 14天内是否前往过中、高风险地区?(单选题)

        Q10. 14天内是否与确诊病人、疑似病人或无症状感染者有接触?(单选题)

        Q11. 幼儿是否属于六类高风险人员?(单选题)

        Q12. 幼儿是否属于“应检尽检”重点人员?(单选题)

        Q13. 家人或同住人是否健康无异常?(单选题)

        • 健康

        • 异常

        Q14. 家人或同住人14天内是否接触过境外等中高风险地区返区人员?(单选题)

        Q15. 家人或同住人14天内是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者?(单选题)

        Q16. 家人或同住人员近14天内是否去过境外等中高风险地区?(单选题)

        Q17. 所在社区21天内是否发生疫情?(单选题)

        Q18. 幼儿是否属于入鲁返鲁人员?(单选题)

        Q19. 幼儿是否属于从省内本土疫情所在地返青人员?(单选题)

        Q20. 如果有异常或特殊情况,请说明:(填空题)

          谢谢您的支持,我们本次的问卷已经全部完成。祝您工作顺利,生活愉快!

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