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关于LK001102项目筛选当天网络调查问卷20220623

发布时间:2022-07-03 17:57:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
为了更好的为大众服务,我们制作了这次小调查,希望您在百忙中抽出一点宝贵的时间,协助我们完成这份调查问卷。

Q1. 您家庭月收入是多少?(单选题)

    Q2. 您的个人月收入(单选题)

      Q3. 姓名(填空题)

        Q4. 当日体温(℃)(填空题)

          Q5. 近期是否有新冠典型症状,如发热、咳嗽、咽痛、流涕、味觉异常、结膜炎等。 2、近14天是否去过中高风险地区,是否与确诊病例或无症状感染者有接触史。 3、是否存在聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校、班级等场所,出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例)。 4、受试者本人及家属是否患过新冠或者是否是无症状感染者、或出现过核酸检测阳性的情况。(单选题)

          Q6. 筛选出行日期(填空题)

            Q7. 家庭住址(具体到门牌号)(填空题)

              Q8. 乘坐交通工具(具体到次、车次、车厢、座位等)(填空题)

                Q9. 所提供的的信息必须属实,否则将承担法律责任(单选题)

                Q10. 请写出您的意见与建议(填空题)

                  有了您的反馈,我们才能做得更好,这是我们追求的目标。

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