Q1. 您的收入情况？（单选题）
Q2. 您的工作单位性质是？（单选题）
Q3. 您的家庭所在地是？（单选题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 手机号码（填空题）
Q6. 您或您的共同居住人近14天内是否有中高风险地区或出现本土病例地区的旅居史？（单选题）
是，具体时间地点
否
Q7. 您或您的共同居住人近14天有无接触过新冠病毒感染者？（单选题）
是，具体时间地点
否
Q8. 目前是在院值守，还是居家待岗？（单选题）
在院值守
居家待班
Q9. 居家待岗是否曾与同住家属亲友以外的亲人、朋友、邻居等人员接触？（单选题）
有
没有
Q10. 邻居等人员来自哪里？（多选题）
一直在广州
广东省内其他地市
国内其他省市
境外回国人员
Q11. 邻居等人员什么时候来广州？（填空题）
Q12. 邻居等人员健康码情况：（多选题）
绿
黄
红
Q13. 目前您健康码颜色：（单选题）
绿
黄
红
Q14. 目前您的共同居住人员健康码颜色：（单选题）
绿
黄
红
Q15. 目前体温：（填空题）
Q16. 有无以下临床症状？（多选题）
发热
干咳
乏力
嗅觉味觉减退
鼻塞
流涕
咽痛
结膜炎
肌痛
腹泻
无上述症状
