Q1. 您的月收入情况（）（单选题）
Q2. 您的家庭所在地是？（单选题）
Q3. 您在职的职位是：（单选题）
Q4. 你的姓名是：（填空题）
Q5. 家访对象姓名：（填空题）
Q6. 家访对象与您的关系是：（单选题）
配偶
父母
其他：
Q7. 家属工作单位及职务（填空题）
Q8. 主要生活负担情况：（多选题）
房贷，月供 元。(请填写数字)
车贷，月供 元。
子女教育
赡养老人
Q9. 总负债金额：（填空题）
Q10. 家庭资产情况（如房产，车产）（填空题）
Q11. 八小时外生活安排（填空题）
Q12. 生活是否困难?（单选题）
是
否
