疫情专题
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对于3月28日师院附中高二2班新冠肺炎现状的调查

发布时间:2020-04-03 11:02:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

如实填写学生情况
感谢您填写我们的问卷,本次问卷的优秀回答者,我们会在其中抽取20名用户,赠送10G手机流量,数量有限快快参与吧。

Q1. 您的家庭收入为?(单选题)

    Q2. 您的最高学历?(单选题)

      Q3. 姓名+学号(后两位) [填空题](填空题)

        Q4. 是否与湖北人接触(单选题)

        • ○是

        • ○否

        Q5. 家长联系电话1 [填空题](填空题)

          Q6. 家长联系电话2 [填空题](填空题)

            Q7. 现居地(从省一级开始填写具体到某小区或某村) [填空题](填空题)

              Q8. 是否与武汉人接触(单选题)

              • ○是

              • ○否

              Q9. 是否当日要返回咸阳市(①秦渭两区一直在家选否;②西咸新区一直在家选否;③其他根据实际情况选择)(单选题)

              • ○是

              • ○否

              Q10. 是否与外省人接触(单选题)

              • ○是

              • ○否

              Q11. 本人是否有疑似病情(单选题)

              • ○是

              • ○否

              Q12. 家庭成员是否有疑似病情(单选题)

              • ○是

              • ○否

              Q13. 补充说明[填空题](填空题)

                Q14. 请问,您还有其他建议吗?(填空题)

                  您的坦诚的答案对我们的调查至关重要,感谢您如实地回答我们的问卷。谢谢您的协助。

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