疫情专题
被引用:59次
本页仅为文字内容,不可回答。

关于中三班3.28日报表状况网络调查表

发布时间:2020-04-03 10:34:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

疫情防控
您好,我们邀请你用几分钟的时间帮忙填答这份问卷,问卷实行匿名制,您可以放心填写。题目选项无对错之分,请你按照自己的实际情况 填写,谢谢您的帮助!

Q1. 您的性别?(单选题)

    Q2. 您的年龄段是?(单选题)

      Q3. 幼儿姓名(填空题)

        Q4. 学号(填空题)

          Q5. 今天是否有从湖北、浙江、河南、安徽、江西、广东、湖南出发回到昆山的人员?(单选题)

          Q6. 今天是否有从老家出发途经湖北、浙江、河南、安徽、江西、广东、湖南回昆的人员。(单选题)

          Q7. 今天是否有接触一月份至今,从湖北、浙江、河南、安徽、江西、广东、湖南到昆山的人员。?(单选题)

          Q8. 今天是否在昆?(单选题)

          Q9. 在昆状况(单选题)

          • 今日一直在昆

          • 今日返昆到家

          Q10. 返昆后有无到社区报备?(单选题)

          Q11. 当前有无发热症状?(单选题)

          Q12. 离昆去向(填空题)

            Q13. 离昆时间(填空题)

              Q14. 目前有无咳嗽,乏力症状?(单选题)

              Q15. 目前家人有无发热、咳嗽?乏力症状?(单选题)

              Q16. 是否隔离观察?(单选题)

              Q17. 隔离场所(填空题)

                Q18. 隔离观察天数(填空题)

                  Q19. 请留下您的联系方式(填空题)

                    谢谢各位大力支持我的调查问卷。

                    客服电话

                    010-5751-7583