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关于柳城县中医医院职工重点信息情况网络调查表(2022.05.12)

发布时间:2022-05-20 16:28:02 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

请大家仔细自查后再提交
本次调查研究,我们希望得到您的支持与帮助,十分感谢!

Q1. 您的最高学历?(单选题)

    Q2. 您的生源地?(单选题)

      Q3. 您家庭平均每月经济收入在会出现透支吗?(单选题)

        Q4. 个人信息(多项填空题)

        • 您的姓名

        • 联系电话

        Q5. 您的科室:(填空题)

          Q6. 是否出现症状?(单选题)

          Q7. 出现症状类型(多选题)

          • 发烧(体温大于等于37·3度)

          • 乏力

          • 干咳

          • 腹泻

          • 结膜炎

          • 鼻塞

          • 流涕

          • 咽痛

          • 肌肉痛

          • 嗅觉味觉减退

          Q8. 是否已就医?(单选题)

          Q9. 就医情况(如某日某月,诊断为)(填空题)

            Q10. 您今日是否密切接触过14天内来自境外或其他中、高风险地区,或境内其他有病例报告社区人员(单选题)

            Q11. 具体情况(多项填空题)

            • 您今日密切接触14天内来自境外或其他中、高风险地区或境内其他有病例报告社区的人员姓名及与您的关系:

            • 接触者从何地来柳返柳、具体接触方式、防护情况:

            • 接触者来柳日期、交通工具、车次信息:

            Q12. 前往何地或从何地返柳(单选题)

            • 前往何地

            • 何地返柳

            Q13. 当天家庭成员(同住)是否健康(单选题)

            Q14. 家庭成员身体不适的人数,症状体征、14天内是否密切接触过来自国内中高风险地区返柳人员或确诊新冠肺炎病例等(单选题)

            • 身体不适成员的人数:

            • 症状体征:

            • 14天内是否密切接触境外、中高风险地区返柳人员及疑式或确诊新冠肺炎病例:

            • 是否已就医:

            • 其他

            Q15. 您今日行程安排?(单选题)

            • 今日离柳

            • 今日外地(不包括五县)返柳

            Q16. 您及同住家属14天内是否有境外或其他中、高风险地区所在城市,或境内其他有病例报告社区旅居史(单选题)

            Q17. 当天家庭成员(同住)是否为外地(不包括五县)返柳?(单选题)

            • 是 家庭成员返柳交通工具(已购票人员填写车次信息)

            Q18. 家庭成员何地何时返柳?(单选题)

            • 城市

            • 日期

            Q19. 您何时抵柳:(单选题)

            • 日期

            • 时间

            Q20. 目前状态(单选题)

            • 工作状态

            • 居家隔离

            • 外派医联体、下乡扶贫

            • 在外进修

            • 产假

            • 其他

            调查已完毕,不胜感激!稍候我们会讲答题结果公布到微信群里。

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