Q1. 您所在的职位是：（单选题）
Q2. 您的最高学历？（单选题）
Q3. 班级（单选题）
大一
大二
大三
大四
中一
中二
中三
小一
小二
小三
Q4. 幼儿姓名（填空题）
Q5. 学号（填空题）
Q6. 今天幼儿所在地市（单选题）
广州
常住佛山
目前在省内市外（常住佛山除外）
目前在省外
境外（澳门）
境外（外国、香港、台湾）
Q7. 目前所在地是否属于以下情况（单选题）
防范区
管控区
封控区
广州市以外的有本土阳性病例报告地区（中高风险地区除外）
中风险地区
高风险地区
无以上情况
Q8. 今天是否外地来（返）穗（单选题）
否
国内地市返穗
常住佛山人员来穗
境外入境
Q9. 幼儿近14天有否外地旅居史（单选题）
无
近14天有中风险地区旅居史
近14天有高风险地区旅居史
Q10. 幼儿近14天是否从外地来返荔湾区？（单选题）
否
是
Q11. 今天幼儿健康码颜色（单选题）
绿色
黄色
红色
Q12. 幼儿同住家人是否有(广州市以外地区)行程卡带*号情况（单选题）
否
是
Q13. 幼儿是否一同前往该带星号地区？（单选题）
否
是
Q14. 家长近14天是否有中高风险地区旅居史情况（与幼儿共同居住人员）（单选题）
否
近14天有中风险地区旅居史
近14天有高风险地区旅居史
Q15. 幼儿今天有以下症状？（单选题）
健康状况正常
发热（腋温）≥37.3℃
干咳
乏力
嗅味觉减退
鼻塞
流涕
咽痛
结膜炎
肌痛
腹泻
Q16. 当天是否就诊（单选题）
否
是
Q17. 家长签名（填空题）
Q18. 请写出您对我们有什么建议？（填空题）
