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大连市中心医院预检分诊流调表(急诊)状况的调查表

发布时间:2020-04-03 08:00:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

根据《中华人民共和国传染病防治法》,请如实填写本问卷,不得瞒报、谎报!
非常感谢您对我们的信任!我们也非常关注您对我们服务的感受,帮助我们一起成长,特设计了本次调查问卷。请真实填写以下信息。

Q1. 工作年限(单选题)

    Q2. 您的婚姻状况(单选题)

      Q3. 您是否有呼吸道症状?如咳嗽、咳痰、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等。(单选题)

      Q4. 您是否有不明原因腹泻症状?(单选题)

      Q5. 您是否发热?(单选题)

      Q6. 您是否作为密切接触者在隔离医学观察期出现症状?(单选题)

      Q7. 您最近14天内是否有武汉市及周边地区,或境内其他有新冠肺炎病例报告的社区,或境外疫情严重国家或地区的的旅行史或居住史?(单选题)

      Q8. 您最近14天内是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史?(单选题)

      Q9. 您最近14天内是否曾接触过来自武汉市及周边地区,或境内其他有新冠肺炎病例报告的社区,或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者?(单选题)

      Q10. 最近14天内,您生活、工作的小范围内,如家庭、办公室、学校班级、车间等场所,是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?(单选题)

      Q11. 您的建议?(填空题)

        问卷完成,十分感谢您的配合、理解和参与,祝您工作顺利,阖家幸福!

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