疫情专题
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基于6月5日大七班齐河幼儿园“新型冠状病毒肺炎”每日疫情防控状况问卷

发布时间:2020-06-11 13:36:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
为了了解消费者的满意度情况以提高我们的服务质量,请您根据实际情况填写以下问卷。

Q1. 您的教育程度?(单选题)

    Q2. 工作年限(单选题)

      Q3. 您家庭每个月的收入是否会透支?(单选题)

        Q4. 幼儿姓名: [填空题](填空题)

          Q5. 今日是否有同住人离沪?(单选题)

          Q6. 前往目的地:(填空题)

            Q7. 离沪日期及时间:(填空题)

              Q8. 计划返沪日期:(填空题)

                Q9. 是否为确诊病例或疑似病例:(单选题)

                • ○是

                • ○否

                Q10. 就诊的医院:并马上上报班主任 [填空题](填空题)

                  Q11. 现所在区域:(单选题)

                  • ○上海

                  • ○湖北

                  • ○其他地区

                  • ○在返沪途中(今日中午11:00至明日中午11:00,均属返沪途中)

                  Q12. 联系方式:(电话) [填空题](填空题)

                    Q13. 出发地城市: [填空题](填空题)

                      Q14. 到沪时间: [填空题](填空题)

                        Q15. 回沪方式:(单选题)

                        • ○火车

                        • ○飞机

                        • ○自驾

                        • ○长途客车

                        Q16. 火车列车号: [填空题](填空题)

                          Q17. 飞机航班号: [填空题](填空题)

                            Q18. 自驾经过的高速: [填空题](填空题)

                              Q19. 长途客车车次: [填空题](填空题)

                                Q20. 在沪居住详细地址: [填空题](填空题)

                                  Q21. 居住地所属街道: [填空题](填空题)

                                    Q22. 幼儿户籍地址: [填空题](填空题)

                                      Q23. 幼儿身份证号: [填空题](填空题)

                                        Q24. 疫情相关情况:(单选题)

                                        • ○2020年1月10日后,在湖北逗留过

                                        • ○与确诊患者有密切接触经历的

                                        • ○目前仍然在湖北

                                        • ○非以上人员

                                        为了开展此次问卷调查,请各位积极踊跃的参与。谢谢大家的支持与捧场!

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