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对于“五类重点人群”幼儿每日情况摸排网络问卷

发布时间:2020-06-10 15:42:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

青岛市北区优秀幼儿园 请家长为长期请假的幼儿填写此调查表
随着中国经济不断发展,越来越多的消费者开始使用在线问卷调查系统答卷,感谢您参与我们的问卷,您的反馈我们将用于调研分析。谢谢您的支持!

Q1. 你是(单选题)

    Q2. 请问您的周岁年龄是?(单选题)

      Q3. 今日日期(填空题)

        Q4. 幼儿班级(单选题)

        • 大一班

        • 大二班

        • 中一班

        • 中二班

        • 小一班

        • 小二班

        Q5. 幼儿姓名(填空题)

          Q6. 长期缺勤原因(单选题)

          • 事假

          • 病假

          • 其他原因

          Q7. 填表人(家长)(单选题)

          • 爸爸

          • 妈妈

          Q8. 幼儿目前所在地(例如:青岛)(填空题)

            Q9. 自5月15日以来,是否从外省返回青岛?(单选题)

            Q10. 幼儿身体状况(单选题)

            • 健康

            • 异常

            Q11. 与幼儿共居的家属身体状况(单选题)

            • 健康

            • 异常

            Q12. 第1类.幼儿是否属于“曾是确诊病例、疑似病例、无症状感染病例的”?(单选题)

            Q13. 第2类.幼儿是否属于“跟确诊病例、疑似病例或无症状感染病例人群有过密切接触的”?(单选题)

            Q14. 第3类.幼儿是否属于“所在城市小区、农村居住区有曾是确诊病例、疑似病例、无症状感染病例的情形,而居住区被整体封闭的”?(单选题)

            Q15. 第4类.幼儿是否属于“近14天内有过发热症状(37.3℃以上)且未痊愈的”?(单选题)

            Q16. 第5类.近21天内,幼儿及其家庭成员是否属于“与境外或湖北省旅行史和人员接触史的”?(单选题)

            Q17. 我承诺以上填写信息均真实无误(请将该内容输入下方横线处)(填空题)

              Q18. 联系方式(填空题)

                谢谢各位大力支持我的调查问卷。

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