Q1. 您的性别：（单选题）
Q2. 请问您婚姻状况？（单选题）
Q3. 文化程度（单选题）
Q4. 您认为您现在的身体健康状况是：（单选题）
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
Q5. 您共生育了几儿几女(包括领养孩子)（多项填空题）
儿子
女儿
您目前有几个活着的孩子(包括领养孩子)？
Q6. 他们中教育程度最高达到:（单选题）
1为受教育
2小学
3初中
4高中/中专
5大专(非学位)
6大学或以上
Q7. 您目前和谁居住在一起？（多选题）
独居
配偶
儿子
女儿
儿媳
女婿
孙子女/外孙子女
亲戚
朋友
侄子（女)/外甥（女）
其他
Q8. 同住总人数(包括被调查老人自己):（填空题）
Q9. 您是否有宗教信仰？如有，信什么教？（单选题）
没有
中国传统民间信仰（拜祖先、拜土地公公等）
基督教
天主教
伊斯兰教
佛教
道教
其他
Q10. 您的经济来源包括？（多项填空题）
1工作和劳动收入(包括种地、种菜、养鸡、养猪等农副业收入）
2家人供养(包括子女和其他亲属给的实物折算和现金)
3养老金
4最低生活保障
5农村五保老人福利
6商业保险金
7计划生育家庭奖励扶助金(包括独生子女父母奖励金等)
8社会优抚金
9其他
Q11. 您以及您的配偶的经济总收入大约是（多项填空题）
____元/月
____元/年
Q12. 在最近3个月内，您觉得自己有足够的钱来维持日常开支吗？（单选题）
非常足够
比较足够
刚好
比较不够
非常不够
Q13. 您的出生年月:（填空题）
Q14. 请问在过去7天，您有没有小便、大便失禁的情况发生？（单选题）
没有
有时失禁
经常失禁
Q15. 请问您从何时开始因自理能力下降，在生活上需要其他人照顾或协助？（填空题）
Q16. 现在您与最主要照顾着是什么关系？（单选题）
配偶
儿子
女儿
儿媳
女婿
（外）孙子女
（外）孙子女配偶
兄弟姐妹
朋友
邻居
侄子（女）
外甥（女）
其他
Q17. 您所居住的村（社区），居民们在彼此帮助方面做得如何？（单选题）
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
Q18. 在最近半年内，您有否患有以下疾病？（多选题）
循环系统疾病：高血压/缺血性心脏病/心肌梗塞
脑血管疾病：脑溢血/中风/脑梗
消化系统疾病：胃肠炎/胆结石胆囊炎/肝硬化
内分泌和代谢疾病：糖尿病/甲状腺疾病
肌肉、骨骼结缔组织疾病：类风湿性关节炎/椎间盘疾病/骨质疏松/骨折
呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病/肺炎/老慢支/结核病
眼部疾病：青光眼/白内障等
耳鼻喉疾病
皮肤疾病
肿瘤类疾病
其他
Q19. 如果您要保持积极良好的精神状况，主要影响者是谁？（多选题）
1政府部门
2自己
3配偶
4子女
5朋友
6邻居
7兄弟姐妹
8其他
Q20. 如果您打算参加社会活动，主要是因为以下哪种原因？（多选题）
1提现自身价值
2为社会作贡献
3使自己更快乐
4获得一定报酬
5亲朋好友劝说
6相关部门组织
7其他
Q21. 您推荐下村里热心老年人事务/有特长和技能的邻居组织(常联系的邻居的姓名和电话)（填空题）
Q22. 您的包保干部姓名及联系方式是？（填空题）
