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对于梁子湖区农村留守老人需求调研

发布时间:2022-01-15 17:42:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
这份问卷对我们很重要,请您按照您的真实情况填写。

Q1. 您的性别:(单选题)

    Q2. 请问您婚姻状况?(单选题)

      Q3. 文化程度(单选题)

        Q4. 您认为您现在的身体健康状况是:(单选题)

        • 非常差

        • 比较差

        • 一般

        • 比较好

        • 非常好

        Q5. 您共生育了几儿几女(包括领养孩子)(多项填空题)

        • 儿子

        • 女儿

        • 您目前有几个活着的孩子(包括领养孩子)?

        Q6. 他们中教育程度最高达到:(单选题)

        • 1为受教育

        • 2小学

        • 3初中

        • 4高中/中专

        • 5大专(非学位)

        • 6大学或以上

        Q7. 您目前和谁居住在一起?(多选题)

        • 独居

        • 配偶

        • 儿子

        • 女儿

        • 儿媳

        • 女婿

        • 孙子女/外孙子女

        • 亲戚

        • 朋友

        • 侄子(女)/外甥(女)

        • 其他

        Q8. 同住总人数(包括被调查老人自己):(填空题)

          Q9. 您是否有宗教信仰?如有,信什么教?(单选题)

          • 没有

          • 中国传统民间信仰(拜祖先、拜土地公公等)

          • 基督教

          • 天主教

          • 伊斯兰教

          • 佛教

          • 道教

          • 其他

          Q10. 您的经济来源包括?(多项填空题)

          • 1工作和劳动收入(包括种地、种菜、养鸡、养猪等农副业收入)

          • 2家人供养(包括子女和其他亲属给的实物折算和现金)

          • 3养老金

          • 4最低生活保障

          • 5农村五保老人福利

          • 6商业保险金

          • 7计划生育家庭奖励扶助金(包括独生子女父母奖励金等)

          • 8社会优抚金

          • 9其他

          Q11. 您以及您的配偶的经济总收入大约是(多项填空题)

          • ____元/月

          • ____元/年

          Q12. 在最近3个月内,您觉得自己有足够的钱来维持日常开支吗?(单选题)

          • 非常足够

          • 比较足够

          • 刚好

          • 比较不够

          • 非常不够

          Q13. 您的出生年月:(填空题)

            Q14. 请问在过去7天,您有没有小便、大便失禁的情况发生?(单选题)

            • 没有

            • 有时失禁

            • 经常失禁

            Q15. 请问您从何时开始因自理能力下降,在生活上需要其他人照顾或协助?(填空题)

              Q16. 现在您与最主要照顾着是什么关系?(单选题)

              • 配偶

              • 儿子

              • 女儿

              • 儿媳

              • 女婿

              • (外)孙子女

              • (外)孙子女配偶

              • 兄弟姐妹

              • 朋友

              • 邻居

              • 侄子(女)

              • 外甥(女)

              • 其他

              Q17. 您所居住的村(社区),居民们在彼此帮助方面做得如何?(单选题)

              • 非常好

              • 比较好

              • 一般

              • 比较差

              • 非常差

              Q18. 在最近半年内,您有否患有以下疾病?(多选题)

              • 循环系统疾病:高血压/缺血性心脏病/心肌梗塞

              • 脑血管疾病:脑溢血/中风/脑梗

              • 消化系统疾病:胃肠炎/胆结石胆囊炎/肝硬化

              • 内分泌和代谢疾病:糖尿病/甲状腺疾病

              • 肌肉、骨骼结缔组织疾病:类风湿性关节炎/椎间盘疾病/骨质疏松/骨折

              • 呼吸系统疾病:慢性阻塞性肺疾病/肺炎/老慢支/结核病

              • 眼部疾病:青光眼/白内障等

              • 耳鼻喉疾病

              • 皮肤疾病

              • 肿瘤类疾病

              • 其他

              Q19. 如果您要保持积极良好的精神状况,主要影响者是谁?(多选题)

              • 1政府部门

              • 2自己

              • 3配偶

              • 4子女

              • 5朋友

              • 6邻居

              • 7兄弟姐妹

              • 8其他

              Q20. 如果您打算参加社会活动,主要是因为以下哪种原因?(多选题)

              • 1提现自身价值

              • 2为社会作贡献

              • 3使自己更快乐

              • 4获得一定报酬

              • 5亲朋好友劝说

              • 6相关部门组织

              • 7其他

              Q21. 您推荐下村里热心老年人事务/有特长和技能的邻居组织(常联系的邻居的姓名和电话)(填空题)

                Q22. 您的包保干部姓名及联系方式是?(填空题)

                  您好,本问卷已填答结束,再次感谢您的配合!祝您工作顺利,健康快乐!

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