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基于红楼住户健康卡2。3-21情况调研问卷

发布时间:2020-03-29 18:00:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

请如实填写
本问卷调查为我们毕业设计的题选,非常感谢您百忙之中抽出两分钟的时间来帮我们完成,再次表示对您的感谢!如在过程中遇到任何问题,请与我联系,QQ号:25135732

Q1. 您目前的工作年限(单选题)

    Q2. 您的家庭月收入为(单选题)

      Q3. 姓名(填空题)

        Q4. 住户地址(具体到门牌号)(填空题)

          Q5. 上午体温(填空题)

            Q6. 下午体温(填空题)

              Q7. 是否咳嗽(单选题)

              Q8. 是否气促(单选题)

              Q9. 是否乏力(单选题)

              Q10. 是否接触过新冠肺炎四类人员请如实勾选(多选题)

              • 确诊/疑似病例

              • 密切接触者

              • 现居湖北/温州者

              • 湖北/温州来穗人员及有湖北/温州人员接触史

              Q11. 14天内是否到过境外或与境外人士有接触史(单选题)

              Q12. 您的联系方式(填空题)

                有了您的反馈,我们才能做得更好,这是我们追求的目标。

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