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10月7号日疫情信息填报在线问卷

发布时间:2021-10-18 17:39:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

NO.2021G36地块项目每日疫情统计
本问卷调查为我们毕业设计的题选,非常感谢您百忙之中抽出两分钟的时间来帮我们完成,再次表示对您的感谢!如在过程中遇到任何问题,请与我联系,QQ号:25135732

Q1. 性别(单选题)

    Q2. 家庭月收入(单选题)

      Q3. 您的姓名:(填空题)

        Q4. 您的所属单位(填空题)

          Q5. 请输入您的手机号码:(填空题)

            Q6. 您的身份证号码(填空题)

              Q7. 今日体温(填空题)

                Q8. 您的地理位置:(填空题)

                  Q9. 您现在的居住地详细地址(填空题)

                    Q10. 请上传健康码图片:(填空题)

                      Q11. 请上传行程码图片:(填空题)

                        Q12. 是否接种疫苗(多选题)

                        • 已接种第一针

                        • 已接种第二针

                        • 未接种疫苗

                        Q13. 请上传疫苗接种截图(填空题)

                          Q14. 十四天内是否有境外旅居史(单选题)

                          Q15. 十四天内是否到达国内疫情中高峰地区(单选题)

                          Q16. 与确诊人员是否有密切接触(单选题)

                          Q17. 您是否属于隔离观察人员(单选题)

                          Q18. 请写出您的意见与建议(填空题)

                            您已完成本次问卷,感谢您的帮助与支持,本次问卷填写完后,加微信可免费赠送您一份内部学习资料,微信号:XXX。

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