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基于小学生心理健康状况的网络调查表(家长填写)

发布时间:2021-09-25 17:39:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况。以下所列项目内容中,若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请根据实际情况完成问卷,共同做好孩子的心理健康维护工作。
随着中国经济不断发展,越来越多的消费者开始使用在线问卷调查系统答卷,感谢您参与我们的问卷,您的反馈我们将用于调研分析。谢谢您的支持!

Q1. 请问您的性别是?(单选题)

    Q2. 您家庭居住地是?(单选题)

      Q3. 请问您的年龄有多大?(单选题)

        Q4. 您有没有觉得孩子近期反应迟钝,难以和他人有效交流?(单选题)

        • 没有这种感觉

        • 有时会有这种感觉

        • 有,最近常常有这种感觉

        Q5. 孩子的班级(数字即可,如“3”代表3班)(填空题)

          Q6. 孩子近期有没有因为学习效率低下、上课听不懂等,觉得学习压力增大而难以承受?(单选题)

          • 基本没有

          • 有一点

          • 有,比较严重

          Q7. 孩子近期有没有和你们发生冲突?(单选题)

          • 基本没有

          • 有一点冲突,但不严重

          • 有,很严重

          Q8. 孩子近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?(单选题)

          • 没有

          • 有时会有冲突,但不严重

          • 有严重冲突,关系紧张

          Q9. 孩子最近有没有遭到他人欺辱?(单选题)

          • 基本没有

          • 有一点,但不严重

          • 有,很严重

          Q10. 您家里近期有没有出现经济困难问题?(单选题)

          • 没有

          • 有一点,但不严重

          • 有,很严重

          Q11. 孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?(单选题)

          • 没有

          • 有,但受到的打击不严重

          • 有,受到的打击很严重

          Q12. 孩子近期有没有患上重大疾病?(单选题)

          • 没有

          • 近期身体欠佳,但不严重

          • 近期患上严重疾病

          Q13. 孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?(单选题)

          • 没有

          • 似乎有一点

          • 有,表现得非常明显

          Q14. 孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?(单选题)

          • 没有

          • 似乎有一点

          • 有,表现得非常明显

          Q15. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体?(单选题)

          • 没有

          • 似乎有一点

          • 有,表现得非常明显

          Q16. 孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?(单选题)

          • 没有

          • 有一点

          • 有,表现得非常明显

          Q17. 孩子近期有没有表达过自杀的想法或计划?(单选题)

          • 没有

          • 有,偶尔一两次

          • 有,经常会表达

          Q18. 孩子近期有没有无故与亲朋好友告别,如突然说一些诸如“我要走了,不要想念我”之类的话语?(单选题)

          • 没有

          • 有,偶尔一两次

          • 有,最近多次发生

          Q19. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?(单选题)

          • 没有

          • 有,偶尔一两次

          • 有,最近多次发生

          Q20. 孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?(单选题)

          • 没有

          • 有,偶尔一两次

          • 有,最近多次发生

          Q21. 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?(单选题)

          • 没有

          • 有,偶尔一两次

          • 有,最近多次发生

          Q22. 孩子的姓名:(填空题)

            这份问卷是我们的毕业论文中的一部分,您的填写对我们至关重要,谢谢你的支持。

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