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基于乐清市师生日常健康上报表5月21日状况调研问卷

发布时间:2020-05-29 16:14:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

乐清市虹桥星之梦幼儿园,一生一表,每天一报。
本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析,请您放心填写。

Q1. 您的年级:(单选题)

    Q2. 您的家庭背景?(单选题)

      Q3. 您在职的职位是:(单选题)

        Q4. 填写日期(填空题)

          Q5. 姓名(填空题)

            Q6. 身份(单选题)

            • 学生

            • 教职工

            Q7. 体温是否正常(单选题)

            • 正常

            • 异常

            Q8. 有无咳嗽(单选题)

            • 有(具体情况请填写说明)

            Q9. 有无其它不适(单选题)

            • 有(请说明)

            Q10. 是否到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播地区?(单选题)

            Q11. 如“是”,请说明填写详细地址(填空题)

              Q12. 发生时间(填空题)

                Q13. 是否曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者?(单选题)

                Q14. 如“是”,请说明填写详细地址(填空题)

                  Q15. 发生时间(填空题)

                    Q16. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题)

                    Q17. 如“是”,请说明填写详细地址(填空题)

                      Q18. 发生时间(填空题)

                        Q19. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者(单选题)

                        Q20. 如“有”,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况(填空题)

                          Q21. 发生时间(填空题)

                            Q22. 是否与确诊病例接触(单选题)

                            Q23. 接触时间(填空题)

                              这份问卷是我们的毕业论文中的一部分,您的填写对我们至关重要,谢谢你的支持。

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