Q1. 您的最高学历（含目前在读）是？（单选题）
Q2. 您的婚姻情况（单选题）
Q3. 幼儿姓名（填空题）
Q4. 幼儿及家庭成员体温是否正常（单选题）
是
否
Q5. 幼儿及家庭成员有无离开胶州，去往了哪里（单选题）
有
无
Q6. 过去是否为确诊病例、疑似病例或无症状感染病例？（单选题）
是
否
Q7. 跟“确诊病例、疑似病例或无症状感染病例人群”是否有密切接触？（单选题）
是
否
Q8. 所在城市小区、农村居民区中是否有“过去是确诊病例、疑似病例或无症状感染病例”的情形，居住区被整体封闭隔离的？（单选题）
是
否
Q9. 幼儿及家庭成员中是否有省外返回未满14天的人员？（单选题）
是
否
Q10. 幼儿及家中成员是否有14天内有过发热症状（37.3摄氏度以上）且未痊愈的情况？（单选题）
是
否
Q11. 家庭成员中是否与有“境外或湖北省旅行史和人员接触史”的学校教职员工、毕业年级学生接触？（单选题）
是
否
Q12. 幼儿及家庭成员是否与湖北、吉林、黑龙江、辽宁四省份密切接触史的？（单选题）
是
否
Q13. 幼儿及家庭成员是否有频繁离胶、返胶史？（单选题）
是
否
Q14. 联系电话（填空题）
