疫情专题
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对于新冠肺炎疫情防控情况调研问卷

发布时间:2021-06-24 17:43:02 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
这份问卷是为了了解消费者对我们的需求及满意度,希望以此调查结果为依据,提高并发展我们的专业素质,请您放心,我们不会将您的信息透露,感谢您的配合!

Q1. 请选择您的性别?(单选题)

    Q2. 您的年龄?(单选题)

      Q3. 科室(填空题)

        Q4. 本人姓名(填空题)

          Q5. 是否外地反乡人员(单选题)

          Q6. 两周内是否去过全国中高风险等重点地区(单选题)

          Q7. 两周内是否与上述地区人员有接触(单选题)

          Q8. 体温是否正常(单选题)

          Q9. 身份证号码(填空题)

            Q10. 病人姓名(填空题)

              Q11. 是否从其他地方回安岳(填空题)

                Q12. 境外(返/入)安岳或与境外人员有接触(如果是请写出具体地址)(单选题)

                Q13. 请您留下您的联系方式(填空题)

                  这份问卷是我们的毕业论文中的一部分,您的填写对我们至关重要,谢谢你的支持。

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