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对于罗村二中710班3月14日学生返校前自我防护调研问卷

发布时间:2020-03-23 18:11:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析, 请您放心填写。

Q1. 您的职业是?(单选题)

    Q2. 您的收入情况?(单选题)

      Q3. 您的工作年限是多久?(单选题)

        Q4. 您的姓名:(填空题)

          Q5. 您的学号:(填空题)

            Q6. 您目前是否在佛山:(单选题)

            • 否,在湖北

            • 否,在浙江温州

            • 否,在广东省外(除湖北、温州)

            • 否,在广东省内,佛山市外

            Q7. 近14天有无密切接触过湖北地区健康人群(单选题)

            Q8. 近14天有无密切接触过确诊或疑似病例(单选题)

            Q9. 目前是否在进行医学观察(单选题)

            • 是,在湖北居家观察

            • 是,在湖北集中观察

            • 是,在湖北以外地方居家观察

            • 是,在湖北以外地方集中观察

            Q10. 学生本人或家人是否是疑似病例(单选题)

            Q11. 学生本人或家人是否确诊病例(单选题)

            Q12. 学生本人或家人身体有无异常表现(单选题)

            • 有,请描述出现的症状(如发热超过37.3°C,干咳、乏力、胸闷等症状)

            Q13. 是否当天返回佛山(单选题)

            • 是,从湖北回来

            • 是,从浙江温州回来

            • 是,从广东省外(除湖北、温州)回来

            • 是,从广东省内,佛山市外回来

            Q14. 您的地理位置:(填空题)

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