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对于广宁县城东启航幼儿园幼儿健康卡调查分析

发布时间:2020-03-23 17:06:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

2020年3月14日幼儿健康卡调查问卷
感谢你参加这份非常有趣的问卷调查,我们会对您的投票信息保密,请您放心填答。

Q1. 性别(单选题)

    Q2. 您本身的学历是?(单选题)

      Q3. 姓名(填空题)

        Q4. 出生年月(填空题)

          Q5. 健康状况(单选题)

          • 健康

          • 良好

          Q6. 幼儿体温(填空题)

            Q7. 体温(填空题)

              Q8. 是否存在发烧、咳嗽、胸闷、感冒等症状(单选题)

              Q9. 是否接触过疫情防控重点地区高危人员(单选题)

              Q10. 家属情况(单选题)

              • 爸爸

              • 爷爷

              Q11. 健康状况(单选题)

              • 健康

              • 良好

              Q12. 体温(填空题)

                Q13. 是否存在发烧、咳嗽、胸闷、感冒等症状(单选题)

                Q14. 是否去过疫情防控重点区域(单选题)

                Q15. 是否接触过疫情防控重点区域高危人员(单选题)

                Q16. 家属情况(单选题)

                • 妈妈

                • 奶奶

                Q17. 健康状况(单选题)

                • 健康

                • 良好

                Q18. 是否去过疫情防控重点区域(单选题)

                Q19. 是否存在发烧、咳嗽、胸闷、感冒等症状(单选题)

                Q20. 是否去过疫情防控重点区域(单选题)

                Q21. 是否接触过疫情防控重点地区高危人员(单选题)

                Q22. 家庭住址(XX小区XX幢X房号)(填空题)

                  Q23. 班别(单选题)

                  • 小一班

                  • 小二班

                  • 中一班

                  • 中二班

                  • 中三班

                  • 中四班

                  • 大一班

                  • 大二班

                  • 大三班

                  • 大四班

                  • 大五班

                  • 大六班

                  • 大七班

                  • 大八班

                  • 彩虹班

                  • 太阳班

                  • 豆豆班

                  Q24. 户籍(填空题)

                    Q25. 户口地址(填空题)

                      Q26. 请留下您的联系方式(填空题)

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