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关于住院病人疫情情况在线问卷

Q1. 你的姓名?

必填

Q2. 你的性别?

必填

Q3. 你的年龄?

必填

Q4. 你的联系方式?

必填

Q5. 你的籍贯?

必填

Q6. 14天内是否去过武汉?(单选,必答)

Q7. 14天内是否去过湖北其他地区?(单选,必答)

Q8. 14天内是否由武汉返浙?(单选,必答)

Q9. 14天内是否由湖北地区返浙?(单选,必答)

Q10. 14天内是否与来自武汉的人有密切接触?(单选,必答)

Q11. 14天内是否与来自湖北其他地区的人有密切接触?(单选,必答)

Q12. 14天内是否与确诊病人有过直接或间接接触?(单选,必答)

Q13. 1月14-23号本人或亲属等密切接触的人员是否去过银泰购物?(单选,必答)

Q14. 近期有无发热、乏力、咳嗽等症状?

必填

Q15. 近期家属是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等不适症状?

必填

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关于住院病人疫情情况在线问卷

Q1. 你的姓名?

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Q2. 你的性别?

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Q3. 你的年龄?

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Q4. 你的联系方式?

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Q5. 你的籍贯?

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Q6. 14天内是否去过武汉?(单选,必答)

Q7. 14天内是否去过湖北其他地区?(单选,必答)

Q8. 14天内是否由武汉返浙?(单选,必答)

Q9. 14天内是否由湖北地区返浙?(单选,必答)

Q10. 14天内是否与来自武汉的人有密切接触?(单选,必答)

Q11. 14天内是否与来自湖北其他地区的人有密切接触?(单选,必答)

Q12. 14天内是否与确诊病人有过直接或间接接触?(单选,必答)

Q13. 1月14-23号本人或亲属等密切接触的人员是否去过银泰购物?(单选,必答)

Q14. 近期有无发热、乏力、咳嗽等症状?

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Q15. 近期家属是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等不适症状?

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